База про липиды и болезни сердца

Собрать в одном месте самую проверенную и ценную информацию о липидах и их связи с болезнями сердца - моя давняя цель. Надеюсь, что у меня получилось с ней справиться.

Почему это важно?

Около трети смертей ежегодно происходят из-за патологий сердечно-сосудистой системы. В России и во всем мире это причина смерти номер один.

К настоящему времени было достигнуто очень хорошее понимание в отношении причин, профилактики и лечения этих патологий. Подавляющее большинство проблем можно предотвратить или сильно отсрочить.

В интернете блуждает много дезинформации, вопросов и споров по этой теме, что очень часто затрудняет путь к пониманию сути предмета.

Спойлер

Этот пост не будет касаться причин болезней сердца, не связанных с липидами. Сегодня мы рассмотрим только часть вопроса, хотя и существенную его часть. Но никогда не стоит забывать о других факторах риска: повышенное артериальное давление, ожирение, инсулинорезистентность, курение и сидячий образ жизни имеют большое значение.
Всегда помните об этих вещах и держите их под контролем.

Немного терминов

Итак, прежде, чем выдать серию сильных заявлений и подкрепить их наукой, необходимо ввести несколько центральных понятий:

Атеросклероз - заболевание, при котором на внутренних стенках артерий откладываются жировые отложения (бляшки), и сосуды начинают хуже функционировать, что часто приводит к фатальным событиям (инфаркт, инсульт). Это главная причина смертельных болезней сердца.

Холестерин - липид, который синтезируется в нашем организме, а также содержится в некоторых продуктах, является жизненно необходимым для поддержания структуры клеточных мембран, продукции некоторых гормонов и желчных кислот. Переносится по организму липопротеинами, поэтому часто говорят, например, холестерин-ЛПНП, то есть холестерин, который переносится липопротеинами низкой плотности.

Липопротеины - белки, занимающиеся транспортом триглицеридов, холестерина и фосфолипидов по крови. Липопротеины бывают высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП), средней (ЛПСП) и очень низкой плотности (ЛОНП). Есть также хиломикроны, но существенной роли в рамках нашей темы они не играют, так что опустим их.

Аполипопротеины - белковые составляющие липопротеинов, являются по своей сути их маркерами. Сегодня нас будут интересовать только два: аполипопротеин Б-100 (апоБ, содержится в ЛПНП, ЛПСП, ЛОНП) и аполипопротеин А1 (апоА1, содержится в ЛПВП).

Триглицериды - жиры, поступают к нам из продуктов питания и хранятся в нашем организме в жировой ткани, являются основным источником энергии. Одна из важных групп триглицеридов - насыщенные жиры, которые содержат лишь насыщенные жирные кислоты, не имеющие двойных и тройных связей между атомами углерода.

Окей, что мы точно знаем на сегодняшний день?

Атеросклероз развивается десятилетиями, и начинается этот процесс в детстве, часто даже при рождении.

97% людей в возрасте 12-33 лет уже имеют признаки отложений в артериях.
Поначалу это небольшие жировые прослойки, которые никак не угрожают жизни молодого человека, однако в пожилом возрасте они превращаются в крупные бляшки и явным образом дают о себе знать.

Атеросклероз вызывается липопротеинами. Точнее, избыточным количеством ЛПНП в крови.

Однако оценить количество липопротеинов напрямую довольно сложно, поэтому часто опираются на их индикаторы: вес холестерина, который они переносят (холестерин-ЛПНП), либо концентрацию составного белка (апоБ).
Вторая метрика более точная, поскольку напрямую отражает количество ЛПНП, каждый из которых несет с собой один аполипопротеин
Каким образом была установлена причинно-следственная связь? С помощью двух типов исследований:

Менделевская рандомизация - по сути, рандомизированное исследование длиною в жизнь. Единственное, чем отличаются между собой группы людей, за которыми ведется наблюдение, - количество ЛПНП в крови, обусловленное генетическими вариациями. Опять же, о количестве липопротеинов чаще всего судят по холестерину-ЛПНП.

Таким образом, исключается из анализа влияние других факторов (образ жизни, окружающая среда и др.) и мы видим итог пожизненного воздействия. В отличие от менделевской рандомизации, большинство клинических исследований длятся от силы пару лет, в то время как болезнь развивается гораздо дольше.

Это самый сильный аргумент, который работает в обе стороны: генетически высокое количество ЛПНП в крови сильно повышает риск заболеть атеросклерозом, а генетически низкий уровень - существенно уменьшает, вне зависимости от других факторов.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с применением статинов

Статины - это лекарства, которые понижают количество ЛПНП в крови. Мы отчетливо видим, что применение таких препаратов в течение длительного времени также сильно понижает риск. Это еще один весомый аргумент в поддержку причинно-следственной связи.

Для тех, кто запутался в терминологии: представьте, что ваши артерии - это дороги, по которым перемещается разный транспорт. Бляшки в артериях - это пробки на дорогах, которые вызываются скоплением "нехороших" машин, липопротеинов (ЛПНП). Эти машины перевозят пассажиров - холестерин (холестерин-ЛПНП) и триглицериды, а на стекле этих машин есть специальный знак - апоБ.

Поскольку риск пробки напрямую зависит от количества машин, мы предпочитаем считать именно знаки, которые на эти машины наклеены, то есть апоБ (посчитать напрямую количество машин технически сложнее). Но в целом, чем больше машин, тем больше пассажиров, поэтому и холестерин ЛПНП вместе с триглицеридами в большинстве случаев дают хорошую оценку риска.

"Полезный" холестерин (холестерин-ЛПВП, который является индикатором количества ЛПВП), сам по себе не снижает риск.

Корреляция между уровнем холестерина-ЛПВП и риском действительно есть, однако она пропадает, как только мы учтем остальные факторы, улучшающие здоровье и влияющие на уровень "хорошего" холестерина, например, тренировки.

Аргументация похожая, как в случае с ЛПНП:

Исследования с менделевской рандомизацией показали, что уровень холестерина-ЛПВП (обусловленный генетическими вариациями) никак не влияет на риск инфаркта.

Исследования с использованием лекарств, повышающих уровень ЛПВП-холестерина в крови, также не продемонстрировали никакой пользы.

Именно поэтому не стоит фиксироваться на каких-либо соотношениях, будь то холестерин-ЛПНП к холестерину-ЛПВП и т.д.

Насыщенные жиры в целом повышают количество ЛПНП в крови.

Но это не то же самое, что заявить "Насыщенные жиры вызывают атеросклероз" по нескольким причинам:

А) Насыщенные жиры - это целая группа жиров, которые могут иметь разные свойства. Например, уже достаточно давно известно, что насыщенные жиры из какао бобов (стеариновая кислота) не увеличивают уровень холестерина-ЛПНП и даже снижают риск болезней сердца.

Б) Размер эффекта на уровень холестерина-ЛПНП часто индивидуален и наблюдается не у всех. Единственный способ понять реакцию своего организма - увеличить потребление насыщенных жиров + сдать анализы до и после. Если вы сели на кето и ваша липидограмма взлетела наверх, не шутите с этим.

Если же пытаться дать какой-либо универсальный совет - держите количество насыщенных жиров в определенных рамках. Как показал крупнейший на сей день кокрейновский обзор, риск от потребления насыщенных жиров сильно возрастает, когда вы получаете из них более 8% от общего числа калорий. После 12-13% риск перестает увеличиваться. Иными словами, взаимосвязь между риском и количеством можно описать наклоненной буквой S.

Холестерин из еды в целом мало влияет на количество ЛПНП в крови.

Кроме того, повышение количества ЛПНП от холестерина имеет нелинейный характер: увеличение количества холестерина из еды с 0 до 100 мг даст больший прирост к уровню холестерина-ЛПНП, чем увеличение с 100 до 200 и выше.

Однако опять стоит отметить, что реакция организма всегда индивидуальна.
Существуют те, у кого от 10 яиц ежедневно уровень почти не вырастет, но есть и обратная ситуация, когда одно яйцо сделает большую разницу (самая верхняя точка на втором графике ниже). Так что экспериментируйте сами и сдавайте анализы.

Текущие нормы холестерина-ЛПНП / апоБ не нормальны.

Пожалуй, самая важная часть сегодняшнего поста. К сожалению, чтобы полностью обезопасить себя от атеросклероза, большинству людей не хватит одних изменений образа жизни. Даже если вы сведете количество холестерина из еды к нулю и будете потреблять минимум насыщенных жиров, похудеете, количество ЛПНП не опустится до полностью безопасных значений.

Для понимания проблемы: примерно 98% людей среднего возраста имеют уровень холестерина ЛПНП выше, чем 70 мг/дл (~1.8 ммоль/л).
При этом уровень, при котором атеросклероз не прогрессировал и не проявлялся, во многих исследованиях составлял около 50-70 мг/дл - уровень детей, охотников-собирателей и приматов. Посмотрите на график ниже.

Да, вы не ослышались. Более 90% людей имеют реальный риск столкнуться с проблемами в будущем. Конечно, если ваш уровень будет меньше, чем хотя бы 100 мг/дл (а таких людей около 20%), то риск будет относительно небольшим. Но кто захочет играть с огнем?

К сожалению, единственное реальное и одновременно универсальное решение сейчас - это лекарства. Однако я не буду сегодня про них подробно писать или призывать кого-либо к их приему. Это достаточно трудный вопрос, не слишком актуальный для нашего Сообщества. Для тех, кто интересуется поглубже, рекомендую это видео.

Некоторые возражения и ответы на них

Низкий холестерин увеличивает смертность!

Как это ни странно, но действительно существует большое количество работ, которые демонстрируют более высокий риск смерти у людей с низким уровнем холестерина-ЛПНП.

Причина кроется в явлении обратной каузации. Это слабое место эпидемиологических исследований.

Говоря по-простому: часто люди имеют более низкий уровень холестерина из-за плохого здоровья, хронических болячек или недоедания, особенно в старости. Более того, явление обратной каузации наблюдается и в отношении других параметров здоровья: артериальное давление, индекс массы тела, гликированный гемоглобин.

К сожалению, узнать из таких исследований что было причиной, а что следствием, нельзя, мы просто обнаруживаем корреляции. Но если посмотреть на эксперименты, где люди снижали уровень холестерина-ЛПНП с помощью питания или лекарств, повышения рисков вы не обнаружите, скорее наоборот.
Поэтому имеет значение, из-за чего именно снизился холестерин.

Размер имеет значение, большие не опасны!

Существует расхожее мнение, что размер липопротеинов является решающим фактором риска. Интуитивно кажется, что более маленькие ЛПНП легче проникают в стенки артерий, и следовательно быстрее формируют бляшки. Однако, все не так просто.

Как уже было сказано, главная причина атеросклероза заключается в количестве липопротеинов, а не в их размере, но это количество мы оцениваем чаще всего по весу холестерина, который они переносят. Это не идеальная метрика, и при прочих равных, если у вас больше холестерина и его переносят более крупные ЛПНП, их количество будет меньше. Так что да, размер имеет большое значение, но только до тех пор, пока мы не делаем поправку на количество частиц.

Итак, практические рекомендации:

Прежде всего, регулярно сдавайте анализ на апоБ (раз в год оптимально) и ориентируйтесь на него. Холестерин и триглицериды могут дать дополнительную информацию, но ключ именно в аполипопротеине Б.

Цельтесь в как можно более низкое значение апоБ. Чем его меньше, тем ниже риск.

Несколько действенных советов, как его можно снизить:

Сбросить лишний вес, если он есть. Потеря 6-12% от массы своего тела дает почти гарантированное снижение апоБ.

Увеличьте количество ненасыщенных жиров, старайтесь заменять ими насыщенные жиры и "простые" углеводы

Добавьте больше растворимой клетчатки, например, из псиллиума, овсянки или ягод.

Потенциально могут помочь: снижение количества холестерина из еды, фруктозы из обработанных продуктов, прием соевого протеина, омеги 3

Если перечисленные советы не помогли и уровень апоБ остается высоким (сильно выше 1 ммоль/л), проконсультируйтесь со специалистом насчет приема лекарств для его понижения. Самыми эффективными себя показали статины (розувастатин, например), ингибиторы PSCK9, эзетимиб, бемпедоевая кислота.

Спасибо за внимание!

Автор заметки: Тимур